Informe Dirigido a la Dirección sobre Presunto Caso de Acoso Escolar
FICHA DE REPORTE DE CASO DE ACOSO ESCOLAR (BULLYING)
I. DATOS GENERALES
- Institución Educativa: ___________________________
- Nivel: ___________________________
- Grado y Sección: ___________________________
- Fecha del reporte: ____ / ____ / ______
- Docente que reporta: ___________________________
II. DATOS DEL ESTUDIANTE AFECTADO
- Nombre completo: ___________________________
- Edad: ______
- Grado y sección: ___________________________
III. DATOS DEL/LOS PRESUNTO(S) AGRESOR(ES)
- Nombre(s): ______________________________________
- Grado y sección: _________________________________
IV. TIPO DE ACOSO IDENTIFICADO (marcar con X)
- Físico
- Verbal
- Psicológico
- Social (exclusión)
- Cibernético
V. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
(Describir de manera clara, objetiva y cronológica lo ocurrido)
VI. FRECUENCIA DEL HECHO
- Hecho aislado
- Recurrente
- Permanente
VII. MEDIDAS INMEDIATAS ADOPTADAS POR EL DOCENTE
(Acciones realizadas al momento de detectar el caso)
VIII. TESTIGOS (si los hubiera)
- Nombre(s): ______________________________________
IX. EVIDENCIAS (si existen)
- Fotografías
- Videos
- Capturas de pantalla
- Testimonios
- Otros: ______________________
X. OBSERVACIONES ADICIONALES
XI. DERIVACIÓN
Se remite el presente caso a Dirección para su evaluación y acciones correspondientes.
Firmas:
Docente que reporta: ___________________________
Firma: ___________________________
Director(a): ___________________________
Firma: ___________________________
